Πότε ενδείκνυνται οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος ;

Μερικές φορές η βελτίωση των ενδαρθρικών εγχύσεων υαλουρονικού οξέος εμφανίζεται πολύ γρήγορα, πιθανώς λόγω της λιπαντικής δράσης του υαλουρονικού οξέος

Πότε ενδείκνυνται οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος ;

ΥΑΛΟΥΡΟΝΙΚΟ ΟΞΥ (ενδαρθρικά)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Πότε ενδείκνυνται οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος ;


Οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος ενδείκνυνται κυρίως : 

  • σε περιπτώσεις που τα ΜΣΑΦ αντενδείκνυνται ή δεν είναι καλά ανεκτά, 

  • όταν τα ΜΣΑΦ και η κορτιζόνη δεν έχουν αποτέλεσμα ή 

Ιατρός: Κωνσταντίνος Τέμπος
Eιδικότητα: Ρευματολόγος
Επικοινωνήστε με το γιατρό

 

  • σε νεότερης ηλικίας ασθενείς υποψήφιους για ορθοπεδικές χειρουργικές επεμβάσεις (π.χ. ολική αρθροπλαστική).

  • Ποιο είναι το όφελος από τις ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος  ;

    • Ανακουφίζουν σημαντικά από τον πόνο μέσα σε 3 μήνες. Η ωφέλιμη αυτή δράση μπορεί να διαρκέσει για μεγάλο χρονικό διάστημα (ακόμα και 12-18 μήνες). 

    • Βελτιώνουν την λειτουργικότητα της άρθρωσης και, επομένως, επιτρέπουν την γρήγορη επιστροφή του ασθενούς στην εργασία και τις κοινωνικές του δραστηριότητες.

    • Περιορίζουν την κατανάλωση των ΜΣΑΦ, γεγονός που έχει σημαντικές υγειο-οικονομικές επιπτώσεις (Sturkenboom MC et al, 2002). 

    Πότε εμφανίζεται η βελτίωση με τις ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος ;

    Μερικές φορές η βελτίωση των ενδαρθρικών εγχύσεων υαλουρονικού οξέος εμφανίζεται πολύ γρήγορα, πιθανώς λόγω της λιπαντικής δράσης του υαλουρονικού οξέος σε «ξερές» αρθρώσεις, όπως έχει δειχθεί σε μελέτες ασθενών με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, και λόγω βραχυπρόθεσμης δράσης πλασέμπο (Brocq O et al, 2002).

    Ποιοι ασθενείς ανταποκρίνονται καλύτερα ;

    Οι ασθενείς με ήπιες μορφολογικές αλλοιώσεις και διατήρηση του μεσάρθριου διαστήματος (ακτινολογικά) ανταποκρίνονται καλύτερα στην θεραπεία (Brocq O et al, 2002; Gaston MS et al, 2007; Van den Bekerom MP et al, 2008). 
    Μερικοί υποστηρίζουν ότι μεγαλύτερο όφελος από τις ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος έχουν οι ασθενείς με χαμηλόβαθμη οστεοαρθρίτιδα (Dagenais S et al, 2006). Αντίθετα, η ηλικία του ασθενούς δεν φαίνεται να επηρεάζει την θεραπευτική ανταπόκριση (Abate M et al, 2008).
    Τα αποτελέσματα είναι λιγότερο ενθαρρυντικά σε ασθενείς με βαριά οστεοαρθρίτιδα (Kellgreen – Lawrence IV), αν και μερικοί από τους ασθενείς αυτούς έχουν καλό αποτέλεσμα (Migliore A et al, 2006). 

    Οι εγχύσεις μπορούν να γίνουν εάν υπάρχει ύδραρθρος (υγρό στην άρθρωση);

    Εάν η υποψήφια για έγχυση άρθρωση έχει υγρό, το ενιέμενο στην άρθρωση υαλουρονικό οξύ δεν θα έχει καλό αποτέλεσμα, γιατί αραιώνεται μέσα στο αρθρικό υγρό (Qvistgaard E et al, 2006). 
    Στις φλεγμαίνουσες αρθρώσεις (φλεγμονώδεις υδράρθρους) καλύτερο αποτέλεσμα έχουν οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών (Qvistgaard E et al, 2006; Atchia I et al, 2011). 

    ​Οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος είναι περισσότερο αποτελεσματικές από τις εγχύσεις κορτιζόνης;

    ​Οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος έχουν αποτέλεσμα παρόμοιο με τις ενδαρθρικές εγχύσεις γλυκοκορτικοειδών (George E, 1998; Raynauld JP et al, 2002; Leopold SS et al, 2003; Bellamy N et al, 2006). Μερικοί μάλιστα υποστηρίζουν ότι είναι περισσότερο αποτελεσματικές από τις ενδαρθρικές εγχύσεις των κορτικοστεροειδών (Fuchs S et al, 2006; Cohen MM et al, 2008), άλλοι όμως δεν έχουν διαπιστώσει σοβαρή διαφορά (Chazerain P et al, 1999; Qvistgaard E et al, 2006).

    Υψηλού versus χαμηλού μοριακού βάρους υαλουρονικό οξύ 

    Κατά πόσον τα μεγάλου μοριακού βάρους είναι προτιμότερα από τα χαμηλού μοριακού βάρους σκευάσματα υαλουρονικού οξέος δεν έχει προσδιορισθεί. Μερικοί υποστηρίζουν ότι τα χαμηλομοριακά σκευάσματα προσφέρουν παρόμοια βελτίωση με τα μεγαλομοριακά (Caglar–Yagchi H et al, 2005). Τα μεγαλομοριακά σκευάσματα έχουν καλύτερη βιολογική δραστηριότητα in vitro, η οποία όμως δεν έχει επιβεβαιωθεί με κλινικές μελέτες (Tikiz C et al, 2005). 
    Μία συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση 13 μελετών, οι οποίες περιελάμβαναν 2.085 ασθενείς (Reichenbach S et al, 2007), και μία μελέτη (Juni P et al, 2007) έδειξαν ότι το μοριακό βάρος των σκευασμάτων του υαλουρονικού οξέος δεν φαίνεται να επηρεάζει την αποτελεσματικότητα. 
    Μερικοί συγγραφείς προτιμούν τα μεγαλομοριακά σκευάσματα υαλουρονικού οξέος, επειδή αυτά έχουν μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής και, επομένως, χρειάζονται λιγότερες ενέσεις για να επιτευχθεί το επιθυμητό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

    Είναι ασφαλείς οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος ;

    Οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος, όταν γίνονται κάτω από απεικονιστική καθοδήγηση και από έμπειρους γιατρούς, είναι ασφαλείς και δεν συνοδεύονται από συστηματικές ή τοπικές επιπλοκές (Stitik TP and Levy JA, 2006; Bellamy N et al, 2006), με εξαίρεση τον πόνο και το αίσθημα βάρους που μπορεί να προκαλέσουν στην άρθρωση για μερικές ώρες ή ημέρες. Εάν όμως οι ενέσεις δεν γίνουν σωστά, μπορεί να προκαλέσουν επίμονο πόνο και διόγκωση της άρθρωσης ή σοβαρές επιπλοκές, όπως σηπτική αρθρίτιδα. Πάντως, ακόμα και πεπειραμένοι κλινικοί γιατροί δυσκολεύονται να κάνουν τις εγχύσεις ενδαρθρικά, ιδιαίτερα στις μικρές αρθρώσεις (Jones A et al, 1993). 

    Πλεονεκτήματα ενδαρθρικών εγχύσεων υαλουρονικού οξέος

    Η πολύ καλή ανοχή των ενδαρθρικών ενέσεων του υαλουρονικού οξέος επιτρέπει την ταυτόχρονη χρήση και άλλων φαρμάκων, γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό στους ηλικιωμένους που συχνά έχουν και άλλες συννοσηρότητες και παίρνουν πολλά φάρμακα.
    Κοστίζουν λιγότερο από τα ΜΣΑΦ, αφ΄ενός γιατί η αποτελεσματικότητα μιας συνεδρίας (3-4 ενέσεις) διαρκεί πολλούς μήνες και αφ΄ετέρου οι επιπλοκές των ΜΣΑΦ (π.χ. γαστρορραγίες, διατρήσεις εντέρου) επιβαρύνουν σημαντικά το κόστος. 
    Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών είναι μία εναλλακτική επιλογή στην θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας με υαλουρονικό οξύ. Οι περισσότερες συγκριτικές μελέτες έχουν γίνει με διάφορα σκευάσματα υαλουρονικού οξέος και κορτικοστεροειδών (π.χ. τριαμσινολόνη, μεθυπρεδνιζολόνη) (Bellamy N et al, 2006). Τα κορτικοστεροειδή όμως είναι μεν φθηνότερα, αλλά δεν φαίνεται να έχουν καλύτερο αποτέλεσμα, από τα σκευάσματα του υαλουρονικού οξέος, και έχουν περισσότερες επιπλοκές, οι οποίες αντισταθμίζουν την αρχική οικονομία (Qvistgaard E et al, 2006). 

    Πόσες και κάθε πότε πρέπει να γίνονται οι ενέσεις ; 

    Δεν υπάρχει ομοφωνία για τις δόσεις του υαλουρονικού οξέος, το διάστημα μεταξύ των ενέσεων και τον αριθμό των ενέσεων που συνιστώνται στις διάφορες κλινικές καταστάσεις. Συνήθως γίνονται 3-5 ενέσεις κάθε φορά, αλλά μελέτες που να συγκρίνουν τα δοσολογικά σχήματα δεν υπάρχουν (Tikiz C et al, 2005). Πάντως, υπάρχουν και σκευάσματα που οι κατασκευαστές τους συνιστούν να γίνονται εφάπαξ, π.χ. το Monovisc και το NASHA (βλ. σκευάσματα).
    ΠΡΟΣΟΧΗ : Οι ενδαρθρικές ενέσεις έχουν ισχυρή δράση πλασέμπο, η οποία μπορεί να μειώσει τον πόνο κατά 30% τις 2 πρώτες εβδομάδες μετά την ένεση (Kirwan J, 2001; Brocq O et al, 2002; Tikiz C et al, 2005). 

    Προβλήματα – ερωτήματα που δεν έχουν ακόμα απαντηθεί

    Παρά τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα των ενδαρθρικών εγχύσεων του υαλουρονικού οξέος στην οστεοαρθρίτιδα, πολλά ερωτήματα δεν έχουν απαντηθεί. Π.χ. τα κριτήρια εισαγωγής και αποκλεισμού των ασθενών από την θεραπεία ποικίλλουν ευρέως στις διάφορες μελέτες, γι΄αυτό και τα χαρακτηριστικά των ασθενών που ανταποκρίνονται καλύτερα σ΄αυτήν δεν έχουν προσδιορισθεί οριστικά. 
    Ακόμα, η ερμηνεία του θεραπευτικού αποτελέσματος των ενδαρθρικών εγχύσεων του υαλουρονικού οξέος είναι δύσκολη λόγω του διαφορετικού βαθμού βαρύτητας της οστεοαρθρίτιδας, γενετικών και βιολογικών χαρακτηριστικών των ασθενών που συμμετείχαν στις μελέτες και ταυτόχρονων θεραπειών με άλλα φάρμακα και μεθόδους αποκατάστασης (Brocq O et al, 2002; Conrozier T et al, 2003; Migliore A et al, 2003; Vad VB et al, 2003; Tikiz C et al, 2005). 

    ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

    Σύμφωνα τις μελέτες που έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα, οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος είναι ασφαλείς και αποτελεσματικές σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα ανθεκτική στις συμβατικές θεραπείες.
    Η ιξωδοαναπληρωματική θεραπεία έχει εγκριθεί από το FDA για  την θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας, ενώ στις άλλες αρθρώσεις τα αποτελέσματα είναι μεν ενθαρρυντικά, αλλά αμφίβολα. 
    Οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος ενδείκνυνται κυρίως σε περιπτώσεις όπου τα ΜΣΑΦ αντενδείκνυνται ή δεν είναι καλώς ανεκτά, όταν τα ΜΣΑΦ ή τα κορτικοστεροειδή δεν έχουν αποτέλεσμα ή σε νεότερης ηλικίας ασθενείς υποψήφιους για ολική αρθροπλαστική.
    Οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος μειώνουν σημαντικά τον πόνο σε διάστημα 3 μηνών και η ωφέλιμη αυτή δράση διατηρείται μακροπρόθεσμα (12-18 μήνες). Η λειτουργικότητα των αρθρώσεων βελτιώνεται και, επομένως, οι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν ταχέως στην εργασία και τις κοινωνικές τους δραστηριότητες.
    Μερικές φορές η βελτίωση με τις ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος εμφανίζεται πρώιμα, λόγω της λιπαντικής δράσης του υαλουρονικού στις «στεγνές» (ξηρές) αρθρώσεις, όπως έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, ή/και λόγω βραχυπρόθεσμης δράσης του πλασέμπο (Brocq Ο et al, 2002).
    Ένα σημαντικό πλεονέκτημα των ενδαρθρικών εγχύσεων του υαλουρονικού οξέος είναι ότι μειώνουν την κατανάλωση των ΜΣΑΦ (Sturkenboom MC et al, 2002), γεγονός που περιορίζει όχι μόνο το άμεσο κόστος (από την αγορά των ΜΣΑΦ), αλλά επίσης και το έμμεσο κόστος το συνδεόμενο με τον χειρισμό των επιπλοκών των ΜΣΑΦ.
    Η ανάλυση του κόστους/όφελος των ενδαρθρικών εγχύσεων του υαλουρονικού οξέος σε σύγκριση με τα κορτικοστεροειδή, είναι δύσκολο να εκτιμηθεί. Τα κορτικοστεροειδή είναι μεν φθηνότερα από τα σκευάσματα του υαλουρονικού οξέος, αλλά η αποτελεσματικότητά τους φαίνεται ότι διαρκεί λιγότερο από το υαλουρονικό οξύ, και έχουν περισσότερες επιπλοκές, οι οποίες αντισταθμίζουν το αρχικό οικονομικό όφελος (Qvistgaard Ε et al, 2006).
    Οι ασθενείς με ήπιες μορφολογικές αλλοιώσεις και διατήρηση του μεσάρθριου διαστήματος ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία (Brocq Ο et al, 2002; Van den Bekerom MP et al, 2006; Gaston MS et al, 2007). Τα αποτελέσματα είναι λιγότερο ενθαρρυντικά σε ασθενείς με βαριά οστεοαρθρίτιδα (Kellgreen – Lawrence IV). Μόνο μερικές μελέτες αναφέρουν καλή θεραπευτική ανταπόκριση  (Migliore A et al, 2006).
    Η ύπαρξη αρθρικής συλλογής συνδέεται συνήθως με μειωμένη θεραπευτική ανταπόκριση λόγω της αραίωσης του φαρμάκου μέσα στο αρθρικό υγρό («dilution effect») (Qvistgaard et al, 2006). Στην περίπτωση αυτή, καλύτερο αποτέλεσμα έχουν οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών, πιθανώς λόγω των αντιφλεγμονωδών τους ιδιοτήτων (Qvistgaard E et al, 2006).
    Όπως έχει δειχθεί in vitro, τα μεγαλομοριακά σκευάσματα του υαλουρονικού οξέος έχουν καλύτερη βιολογική δραστηριότητα, αλλά αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί στις κλινικές μελέτες (Tikiz C et al, 2005). 
    Στην πράξη, τόσο τα χαμηλομοριακά, όσο και τα μεγαλομοριακά σκευάσματα του υαλουρονικού οξέος έχουν παρόμοιο κλινικό αποτέλεσμα (Caglar – Yagchi H et al, 2005). Πάντως, ένα σημαντικό πλεονέκτημα των μεγαλομοριακών σκευασμάτων του υαλουρονικού οξέος είναι ότι χρειάζονται λιγότερες ενέσεις για να επιτευχθεί το επιθυμητό θεραπευτικό αποτέλεσμα.
    Όταν οι ενδαρθρικές εγχύσεις του υαλουρονικού οξέος γίνονται από πεπειραμένους γιατρούς και κάτω από απεικονιστική καθοδήγηση, η ιξωδοαναπληρωματική θεραπεία είναι ασφαλής διαδικασία, χωρίς συστηματικές ή τοπικές επιπλοκές, με εξαίρεση τον πόνο και το αίσθημα βάρους που μπορεί να έχει ο άρρωστος για μερικές ώρες ή ημέρες μετά την θεραπεία.
    Εάν οι ενέσεις δεν γίνουν σωστά, μπορεί να προκαλέσουν επίμονο πόνο και διόγκωση της άρθρωσης ή ακόμα και σοβαρές επιπλοκές, όπως σηπτική αρθρίτιδα. Ακόμα και πεπειραμένοι κλινικοί γιατροί δυσκολεύονται να κάνουν σωστά τις ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος, ιδιαίτερα στις μικρές αρθρώσεις (Jones A et al, 1993 ; Gaffney K et al, 1995). 
    Η πολύ καλή ανοχή του υαλουρονικού οξέος επιτρέπει την ταυτόχρονη χρήση και άλλων φαρμάκων, κάτι πολύ σημαντικό για τους ηλικιωμένους ασθενείς που έχουν συννοσηρότητες και παίρνουν ταυτόχρονα πολλά φάρμακα.
    Παρά τα ενθαρρυντικά αυτά αποτελέσματα, αρκετά ερωτήματα μένουν να απαντηθούν. Τα κριτήρια εισόδου και αποκλεισμού ποικίλλουν ευρέως στις διαφορες μελέτες και επομένως τα χαρακτηριστικά των ασθενών που ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία, δεν έχουν προσδιορισθεί ικανοποιητικά. 
    Δεν υπάρχει ομοφωνία για τις δόσεις του υαλουρονικού οξέος, το διάστημα μεταξύ των δόσεων και τον αριθμό των ενέσεων που μπορεί να έχουν καλύτερο αποτέλεσμα στις διάφορες κλινικές καταστάσεις. Συνήθως συνιστώνται 3-5 ενέσεις σε κάθε άρθρωση,  αλλά μελέτες που να συγκρίνουν τα διάφορα θεραπευτικά και δοσολογικά σχήματα δεν υπάρχουν (Tikiz C et al, 2005).
    Η ερμηνεία του θεραπευτικού αποτελέσματος συχνά δυσκολεύεται από τον διαφορετικό βαθμό βαρύτητας της οστεοαρθρίτιδας, τα γενετικά και βιολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών που έχουν λάβει μέρος στις μελέτες και τις ταυτόχρονες θεραπείες με άλλα φάρμακα και μεθόδους αποκατάστασης (Brocq O et al, 2002; Conrozier T et al, 2003; Migliore A et al, 2003; Tikiz C et al, 2005; Vad VB et al, 2003).
    Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι ενδαρθρική ένεση, αυτή καθαυτή, έχει ισχυρή δράση πλασέμπο, η οποία μπορεί να ανακουφίσει από τον πόνο ακόμα και σε ποσοστό 30% στη διάρκεια των 2 πρώτων εβδομάδων μετά την θεραπεία (Egsmose C et al, 1984; Ravaud P et al, 1999; Kirwan J, 2001; Brocq O et al, 2002; Tikiz C et al, 2005).

     

    Πηγή

    https://www.anthologiabotanica.com/blog

    Κάντε εγγραφή στο κανάλι μας για να δείτε και αδημοσίευτες συνεντεύξεις

     

    H συνέντευξη της εβδομάδας

    Τελευταία άρθρα